sommaire

• Anévrisme de l’aorte abdominale
• Anévrismes aortiques thoraco-abdominaux
• L’artérite ou artériopathie obstructive des membres inferieurs
  
• Sténose carotidienne
  
• Les varices des membres inférieurs
  
• Informations et consentement du patient
  

d’où vient cette maladie et quelle population atteint-elle ?

C’est une maladie en rapport avec une raréfaction des fibres élastiques dans la paroi de l’artère.
Elle atteint le plus souvent les hommes de plus de 60 ans et dans certains cas plus rares les femmes et les sujets plus jeunes. La prévalence (fréquence de la maladie dans la population) est après 60 ans de 4 à 8% chez l’homme et 1 à 3% chez la femme. Cette prévalence est trois fois plus importante en cas de facteurs de risques cardiovasculaires associés (tabac, hypertension artérielle) ou d’antécédents familiaux. L’incidence (nombre de nouveaux cas par an) est de 39 cas/an pour 100 000 habitants. L’athérosclérose (dépôt anormal de plaques graisseuses dans la paroi des artères) est la principale cause d’anévrisme. Dans certains cas plus rares, l’origine de l’anévrisme est infectieuse ou inflammatoire.

quels sont les risques liés à un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Le risque évolutif est la rupture de l’anévrisme qui est souvent mortelle. Ce risque devient important lorsque le diamètre est supérieur à 50 mm. La rupture se fait le plus souvent dans la cavité abdominale, responsable d’une hémorragie massive souvent mortelle. Parfois la rupture est moins importante et permets, après un transfert dans un service de chirurgie vasculaire, d’intervenir en urgence.  

quels sont les symptômes liés à un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Le plus souvent, l’AAA n’est responsable d’aucun symptôme. Il est parfois découvert lors d’un examen médical par la palpation abdominale. Il peut être associé à des douleurs abdominales ou lombaires. En cas d’association d’un AAA connu supérieur à 40 mm et de douleurs abdominales ou lombaires, un scanner et un avis en chirurgie vasculaire en urgence sont nécessaires. Lorsque l’anévrisme est petit ou en cas de surcharge pondérale, la détection d’un AAA n’est pas toujours facile.

L’AAA est souvent découvert par hasard au cours d’un examen radiologique fait pour une autre pathologie : écho - döppler dans le bilan d’une artériopathie ou d’une maladie veineuse des membres inférieurs, échographie abdominale notamment pour une maladie de la prostate, scanner abdominal ou scanner lombaire pour une pathologie de la colonne vertébrale.

quels sont les principaux examens pour explorer un anévrisme de l’aorte abdominale ?

L’échographie de l’aorte est un examen simple qui permet de faire le diagnostic d’AAA et de préciser sa taille. Le scanner de l’aorte étudie plus précisément l’anévrisme, ses dimensions et son extension.  

Lorsque l’anévrisme a été détecté, si sa taille ne justifie pas le traitement, une surveillance semestrielle ou annuelle s’impose par échographie. Le choix et la fréquence de l’examen de surveillance dépendent de la taille de l’anévrisme et de sa morphologie.

L’aorte est une artère principale de l’organisme qui naît à la sortie du cœur, descend dans le thorax et l’abdomen en donnant de nombreuses branches qui vont permettre l’irrigation en oxygène du cerveau et des différents organes (Figure 1). L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation qui atteint la portion abdominale de l’aorte (Figure 2). L’aorte abdominale mesure en moyenne 18 mm de diamètre chez l’homme, ce diamètre pouvant varier de +/- 4 mm en fonction du sexe et de la corpulence. On parle d’anévrisme de l’aorte lorsque celle ci n’a plus de bords parallèles et se dilate. La dilatation peut être régulière et étendue à la plus grande partie de l’aorte abdominale (anévrisme fusiforme) ou localisée à un segment (anévrisme sacciforme). La dilatation anévrismale de l'aorte est responsable de turbulences du flux sanguin qui vont entraîner la formation progressive de thrombus (caillot ou sang coagulé) sur la paroi interne du sac anévrismal. La croissance de l’AAA est très variable. Le diamètre peut rester stable pendant plusieurs années ou au contraire évoluer rapidement de façon exponentielle. Une surveillance du diamètre de l’anévrisme est donc nécessaire. La croissance est en moyenne de 4 mm par an pour les anévrismes compris entre 40 et 50 mm.

FIGURE 1 :
Anatomie normale de l’aorte 

FIGURE 2 :
Anatomie normale de l’aorte

2.           

A.     La chirurgie de l'anévrisme de l'aorte abdominale.

Le traitement chirurgical ou mise à plat greffe, est réalisé depuis plusieurs décennies.
Cette intervention nécessite, sous anesthésie générale, une laparotomie (ouverture de l’abdomen). La laparotomie peut se faire par une incision verticale ou transversale de l’abdomen ou par une incision sur le côté gauche. L’abord peut parfois se faire par laparoscopie (par l’intermédiaire de petites incisions et de l’utilisation d’une caméra vidéo). Le chirurgien va remplacer l’aorte par une prothèse vasculaire qui est cousu avec un fils non résorbable à l’aorte saine au dessus de l’anévrisme et à l’aorte ou aux artères iliaques au dessous (Figure 3-4).

Cette intervention a une durée variable en fonction de la complexité de l’acte chirurgical. La surveillance post opératoire peut nécessiter un passage de quelques jours en unité de surveillance continue. La durée moyenne de l’hospitalisation est de 8 jours, celle ci pouvant varier en fonction de l’état pré opératoire et des suites post opératoires.  

FIGURE 3 :
Pontage aorto-aortique

FIGURE 4 :
Pontage aorto bi iliaque

        

B.     Le traitement par endoprothèse de l'anévrisme de l'aorte abdominale.




Le traitement endovasculaire consiste à exclure l’anévrisme à l’aide d’une endoprothèse (prothèse vasculaire renforcée d’un stent, ressort métallique). Celle-ci est introduite  par les artères fémorales dans l’aine (Figures 5-6). Elle peut être proposée si des critères morphologiques très précis sont respectés. Ces critères anatomiques sont étudié par le scanner .Cette technique ne nécessite pas d’ouverture de l’abdomen. L’abord des artères fémorales se fait soit par une petite incision dans l’aine soit sans ouverture par ponction cutanée. La durée de l’intervention est très variable en fonction de la complexité technique de l’acte. La durée du séjour dépend des suites opératoires. Elle est souvent plus courte que pour le traitement chirurgical.

•     Anévrismes aortiques thoraco-abdominaux

  
  
  
  

qu'est-ce qu’un anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale ?

Un anévrisme est une dilatation anormale d’une artère, entraînant une augmentation du diamètre supérieure à deux fois le diamètre normal. Les anévrismes peuvent toucher toutes les artères mais, le plus souvent, sont localisés sur l’aorte. L’aorte est le plus gros vaisseau du corps humain. Elle distribue le sang à l’ensemble des organes. Elle comporte 4 segments :

Les anévrismes thoraco abdominaux (ATA) correspondent à une dilatation simultanée de l’aorte thoracique et de l’aorte abdominale. Les artères qui amènent le sang aux reins, aux organes digestifs (intestins, foie, estomac) et à la moelle épinière naissent de l’aorte thoraco abdominale.

d'où viennent ces maladies et quelles populations sont les plus touchées ?

Les hommes de plus de 60 ans sont les plus touchés, surtout s’ils présentent des facteurs de risques cardio vasculaire (tabac, hypertension artérielle, antécédents familiaux de maladie cardio vasculaire). Il s’agit d’une pathologie rare (2,2 cas pour 100 000 habitants).

L’athérosclérose est un des facteurs de risque dans la survenue des anévrismes de l’aorte. Elle provoque un durcissement de la paroi des artères. La paroi des artères est souple et élastique chez les personnes jeunes. Le durcissement entraîne une fragilité de l’artère qui ne peut plus résister à la pression du sang et qui va donc se dilater avec le temps. Certaines maladies génétiques touchant les tissus élastiques (Marfan, Ehler-Danlos …) sont parfois en cause.

quels sont les symptômes ?

Cette maladie évolue lentement sur plusieurs années et ne provoque aucun symptôme dans la majorité des cas. Les ATA sont le plus souvent découverts par hasard lors du bilan d’une autre pathologie.

On peut parfois ressentir une masse abdominale battante. En cas de rupture d’anévrisme, le patient peut ressentir des douleurs abdominales ou dorsales, un malaise ou une perte de connaissance en rapport avec une hypotension artérielle (baisse de la tension), voire un état de choc en raison de l’hémorragie interne.

quels sont les risques de cette maladie ?

Le risque principal des ATA est la rupture d’anévrisme, qui est responsable d’une hémorragie interne massive. Cette complication est mortelle dans plus de 90% des cas.

quels sont les principaux examens ?

Les anévrysmes de l’aorte sont le plus souvent découverts au cours des examens suivants réalisés pour d’autres maladies :

Le scanner et l’IRM permettent de préciser la taille de l’anévrysme et sa localisation, et donc de déterminer si un traitement est nécessaire.

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FIGURE 5 :
Endoprothèse uni-iliaque 
       

5.   

FIGURE 6 :
Endoprothèse bifurquée

•     L’artérite ou artériopathie obstructive des membres inferieurs

  
  
  
  
  
  

qu'est-ce que l'artérite (aomi) ?

L'Artérite des membres inférieurs, ou Artériopathie Obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente en chirurgie vasculaire, spécialité qui traite les maladies des artères et des veines.
C'est une maladie des artères des membres inférieurs liée à l’athérome qui va les obstruer.

Les artères constituent un réseau de tuyaux qui conduit le sang du cœur aux organes et qui irriguent (vascularisent) les membres inférieurs, des muscles fessiers jusqu'aux pieds. L'athérome peut toucher toutes les artères de l'organisme :

les artères du cœur (artères coronaires), responsables de l'angor ou "angine de poitrine" et de l'infarctus du myocarde (mort du muscle cardiaque), les artères du cerveau (artères carotides), responsables d'accident vasculaire cérébraux (AVC) : impossibilité de parler (aphasie), paralysie de la moitié du corps (hémiplégie).

C'est une maladie fréquente et grave dans les pays développés. La maladie athéromateuse cardio-vasculaire est la première cause de mortalité en France devant le cancer.

d'où vient l'artérite (aomi) ? quelle population est concernée ?

La maladie est la conséquence d'une altération  de la paroi artérielle par dépôt de l’athérome. On en ignore encore la cause mais on connaît plusieurs facteurs de risque : le tabac, l’hypertension artérielle (tension artérielle trop élevée), l’hyperglycémie (diabète), l’ augmentation du taux de cholestérol , le stress et l’hérédité familiale.

La paroi de l'artère s'épaissit, réduisant la lumière du vaisseau. L'obstruction de l’artère est progressive constituant des rétrécissements (sténoses), jusqu'à la boucher totalement par endroits (thromboses) sur des longueurs plus ou moins importantes. La maladie athéromateuse peut ainsi être d’évolution plus ou moins lente, plus ou moins dangereuse pour l'organe (en l'occurrence les membres inférieurs, mais aussi le cœur ou le cerveau).

L'AOMI est caractérisée par une diminution de l'arrivée de sang artériel dans les membres inférieurs (voir ci-après Index de Pression Systolique, ou IPS). Cette diminution peut être lente et silencieuse : les artères s'encrassent et se bouchent lentement, sur de courts segments, laissant ainsi la possibilité à des artères secondaires collatérales de se développer pour assurer un afflux sanguin suffisant.

quels sont les symptômes de l'artérite (aomi) ?

L'AOMI se manifeste par des symptômes lorsque l'apport en sang artériel est insuffisant (ischémie). Au début de la maladie il n’y a le plus souvent pas de symptômes. C'est le stade I de la classification de Leriche et Fontaine  (l'IPS est inférieur ou égal à 0,9).

Elle peut se manifester à l'effort (stade II de la classification de Leriche et Fontaine). Les muscles des membres inférieurs fournissant un effort (marcher), doivent recevoir davantage de sang et l'apport artériel doit augmenter. Si une ou plusieurs artères sont sténosées ou thrombosées, les muscles souffrent et deviennent douloureux (ischémie d'effort) : une crampe au mollet qui apparaît à la même distance de marche obligeant à l’arrêt et qui disparaît quelques minutes après l'arrêt de l'effort est un signe très évocateur d'artérite.

Le périmètre de marche (PM : distance d'arrêt de la marche) peut être plus ou moins réduit en fonction de la gravité de l'AOMI (si PM >  200 m = stade 2 faible; si PM < 200 m = stade 2 sévère). C'est surtout le caractère invalidant de cette claudication qui doit motiver des examens complémentaires et faire discuter d’un traitement médical ou chirurgical.

Le manque d'apport sanguin dans le membre peut être tel que celui-ci souffre en permanence,  même au repos, surtout en 2ème partie de nuit avec des douleurs dans les orteils. Lorsque les membres inférieurs sont allongés, le sang a plus de difficulté à aller jusqu’aux pieds alors que l'arrivée sanguine est meilleure "pieds en bas", déclives : le malade se lève la nuit ou dort jambe pendante en dehors du lit pour atténuer les douleurs. C'est le stade 3 de la classification de Leriche et Fontaine avec un risque évolutif vers les troubles trophiques mettant en péril le membre.

Au stade ultime de gravité, en fonction de cette baisse d'afflux sanguin dans les membres inférieurs, les pieds, les plus fragiles car les plus éloignés du corps et de la « pompe cardiaque », notamment les orteils, peuvent présenter des zones plus ou moins importantes de mortification des tissus qui deviennent noirs : c'est la  nécrose ou gangrène. La jambe peut présenter une plaie circulaire, douloureuse, plus ou moins noire, qui ne cicatrise pas : c'est un ulcère. Ulcère et gangrène traduisent l'ischémie critique avec un risque d'amputation élevé. C'est le stade 4 de la classification de Leriche et Fontaine.

Ces symptômes de douleur permanente (stade 3) ou de gangrène (stade 4) sont regroupés sous la dénomination d’ischémie critique des membres et signifient que l'artériopathie est sévère. Le risque d'amputation de jambe est élevé et la prise en charge chirurgicale est urgente pour augmenter l’apport de flux sanguin dans le pied

L'AOMI peut se manifester par un arrêt brutal de l'afflux sanguin artériel. L'artère principale se bouche brutalement (thrombose aiguë), les artères collatérales secondaires n'ont pas eu le temps de se développer pour assurer un afflux sanguin de dérivation, le membre inférieur est brutalement très douloureux en permanence, avec parfois une perte de la sensibilité voire une paralysie, la marche est impossible. C'est l'ischémie aiguë qui impose une chirurgie de revascularisation en urgence pour diminuer le risque d’amputation ou de séquelles neurologiques.

les 4 stades de l’AOMI (classification de Leriche et Fontaine) :

• STADE 2

Douleur à la marche (claudication)

• STADE 4
  

Le patient a une gangrène ou un ulcère

quels sont les risques de l'artérite (aomi) ?

Le risque ultime de l’artérite est la gangrène et l’amputation.

L'Artériopathie Obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une maladie systémique, pouvant toucher toutes les artères de l'organisme. Un patient porteur d'une AOMI risque une complication dans un autre territoire artériel : le cœur (infarctus du myocarde), le cerveau (accident vasculaire cérébral ischémique : AVCI), le rein (insuffisance rénale), complications qui peuvent être mortelles.

Un dépistage précoce de l'AOMI, même asymptomatique par le médecin traitant et l'angiologue (médecin des vaisseaux) est important en cas de présence de facteurs de risques cardiovasculaires.  

quels sont les principaux examens d'exploration de l'artérite (aomi) ?

Le premier examen à réaliser par le médecin est la palpation des différents pouls (battement de l'artère ressenti par la pulpe de l'index et du majeur aux endroits où l'artère est superficielle sous la peau) aux quatre membres, notamment aux deux membres inférieurs : pouls fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux postérieurs. L’auscultation des artères permet de retrouver un souffle artériel.

L'absence d'un pouls peut traduire une AOMI. Mais l'examen qui en fera le diagnostic est l'écho-Döppler (sonde ultrasons qui analyse le flux sanguin dans le vaisseau, mais aussi l'état de la paroi et le pourcentage du rétrécissement ou sténose de ce vaisseau). Cet examen simple et indolore, associé à un brassard de prise de tension artérielle, permet de calculer l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport entre la pression systolique aux membres inférieurs et la pression systolique aux membres supérieurs. Normalement la pression artérielle systolique (systolique, c'est à dire correspondant à la contraction cardiaque) est égale aux membres inférieurs et aux membres supérieurs : l'IPS est égal à 1. L'artérite touche rarement les membres supérieurs. Dans le cas d'une artérite des membres inférieurs, les artères sténosées ou thrombosées, sont responsables d’une baisse de la pression systolique dans les artères du pied et celle ci est  plus faible que celle retrouvée aux membres supérieurs. L'IPS  passe sous la valeur de 0,9 témoignant la présence d’une AOMI.

A l'inverse, un IPS > 1,30  signifie que les artères sont incompressibles, rigides, calcifiées. Une AOMI silencieuse (asymptomatique - stade I) est présente dans 10 à 20 % des cas dans la population âgée de plus de 50 ans, et 18 à 30% de ces personnes vont décéder dans les 5 ans d'un problème  cardiovasculaire.

La confirmation de l’ AOMI (IPS < ou = 0,9), implique une prise en charge qui diminuera le risque de survenue d'un accident cardiovasculaire y compris chez les patients asymptomatiques.

En cas de symptômes invalidants des examens complémentaires sont nécessaires pour préciser le siège et l’étendue des lésions artérielles.

L’angioscanner (scanner des artères) et l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) sont des examens peu invasifs sauf en cas d’insuffisance rénale associée. Dans certains cas une artériographie est nécessaire avec une injection directe de produit de contraste dans l’artère.

Lorsque qu’une AOMI est diagnostiquée, il faut réaliser un bilan général de la maladie cardiovasculaire athéromateuse par la recherche d'antécédents personnels et familiaux, un bilan biologique (dosage du cholestérol et des triglycérides, dosage de la glycémie), la recherche de signes cliniques cérébrovasculaires  (AVC : perte de vision, petite aphasie ou paralysie dans la main) ou coronarien (infarctus du myocarde, douleurs dans la poitrine) qui seraient passés inaperçus.

3.    

Angio-scanner 1 :

Sténose des  iliaques externes droite et gauche, de la fémorale superficielle droite et thrombose de la fémorale superficielle gauche.

Angio-scanner 2 :  

Sténose des iliaques externes droite et gauche, longue sténose de la fémorale superficielle gauche, thrombose de la fémorale superficielle droite et des deux tibiales postérieures;  stents poplité droit et fémoral superficiel gauche; circulation collatérale de la thrombose fémorale superficielle droite

Angio-scanner 3 :

Thrombose de la terminaison de l'aorte, et des deux iliaques, droite et gauche

deux techniques peuvent être proposées pour traiter un AOMI

1. Traitement endovasculaire de l'artériopathie des membres inférieurs
2. La chirurgie de l'artériopathie des membres inférieurs

1.  

2. 

•     Sténose carotidienne

  
  
  
  
  
  

qu’est ce qu’une sténose carotidienne ?

La carotide interne est une artère située dans le cou (Figure 1). Elle monte vers le cerveau pour apporter l’oxygène nécessaire à son bon fonctionnement. Elle mesure en moyenne 4 mm de diamètre. Cette artère peut s’obstruer par des dépôts athéromateux (dépôts de graisse) dans la paroi de l’artère ce qui entraîne une sténose (réduction de calibre) (Figure 2).

FIGURE 1 :
Anatomie de la carotide
       

FIGURE 2 :
Sténose Carotidienne
       

2.    

qu’est ce qu’un accident vasculaire cérébral ischémique ?

Un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) est la conséquence du manque d’apport d’oxygène dans une partie du cerveau. Il peut être, parmi de nombreuses causes, la conséquence d’une thrombose (occlusion) de la carotide interne ou d’une embolie (migration d’un caillot ou d’un débris de dépôt graisseux) cérébrale à partir d’une sténose carotidienne. Dans les deux cas une partie du cerveau est moins irriguée. Il y aura alors un déficit neurologique (paralysie) plus ou moins important correspondant au territoire cérébral atteint. Le déficit peut concerner tout l’hémicorps (hémiplégie) ou une partie du corps (membre supérieur ou membre inférieur) et parfois s’associer à une paralysie faciale et/ou à des troubles du langage. Le déficit neurologique est du côté opposé à la lésion artérielle (déficit de l’hémicorps droit pour une sténose carotidienne gauche et inversement).

L’AVC peut être transitoire (accident ischémique transitoire) si la récupération se fait en moins de quelques heures. Dans le cas contraire on dit que l’AVC est constitué. La récupération se fait alors de façon plus ou moins complète sur plusieurs semaines. Parfois les séquelles sont importantes et définitives.  

Dans certains cas, l’atteinte concerne la vision par occlusion de l’artère centrale de la rétine, entraînant une perte de la vision transitoire ou définitive. Dans ce cas l’œil atteint est du même côté que la lésion carotidienne.

En France, l’incidence annuelle des AVC (nombre de nouveaux cas par an) est de 2/1000 habitants (tous âges confondus) avec 15 à 20% de décès dans le premier mois et 75% de patients survivants avec des séquelles. La prévalence (fréquence de la maladie dans la population) est de 5/1000 habitants (tous âges confondus). L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 71 ans chez l’homme et 76 ans chez la femme et 25% des victimes d’AVC ont moins de 65 ans. Parmi ces AVC, 25% sont en rapport avec des lésions athéromateuses carotidienne.  

d’où vient cette maladie et quelle population atteint-elle ?

La sténose carotidienne est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaires : tabac, alcool, excès de cholestérol, hypertension artérielle et diabète. Ces facteurs de risque favorisent les dépôts athéromateux dans la paroi des artères et particulièrement dans la carotide interne au niveau du cou. Ces dépôts athéromateux constituent la plaque d’athérome.  

quels sont les risques liés à une sténose carotidienne?

Le risque évolutif de la sténose carotidienne est constitué d’une part par la thrombose (occlusion) de la carotide et d’autre part par la formation de caillot sur la sténose qui peut se décoller et partir dans le cerveau, ce que l’on appelle une embolie. La conséquence est l’occlusion d’une artère dans le cerveau qui entrainera des troubles neurologiques ou oculaires.  

quels sont les symptômes liés à une sténose carotidienne ?

Le plus souvent la sténose carotidienne lorsqu’elle est peu importante ne donne aucun symptôme. La sténose carotidienne est alors dite asymptomatique. Si l’accident ischémique transitoire ou l’accident vasculaire cérébral est en rapport avec la sténose carotidienne, on dit que celle-ci est symptomatique. Les symptômes varient en fonction de la région atteinte dans le cerveau.

 

quels sont les principaux examens pour explorer une sténose carotidienne ?

L’échographie-döppler est un examen simple et non douloureux qui permet d’évaluer la sévérité d’une sténose carotidienne. Cet examen va permettre de mesurer la sévérité de la sténose en évaluant le pourcentage du rétrécissement de l’artère. Cet élément est très important car il va définir la conduite à tenir vis-à-vis de cette sténose. Si la sténose est supérieure  à 60 %, un angio-scanner le plus souvent ou une angio–IRM sera demandé pour avoir une analyse plus précise de la sténose carotidienne. L’angio-scanner ou l’angio-IRM vont préciser le degré de la sténose carotidienne, analyser les autres artères à destinée cérébrale et le parenchyme cérébral pour évaluer les conséquences de cette sténose sur la vascularisation cérébrale.  

quels sont les principaux traitements ? quels sont les risques de ces traitements ?

Le choix du traitement dépend de deux critères principaux : l’évaluation du degré de sténose en pourcentage, et le caractère symptomatique ou non de la sténose. L’indication du traitement peut aussi dépendre de la morphologie de la plaque d’athérome ainsi que de critères généraux communs à toute intervention chirurgicale (âge, état cardiaque, respiratoire etc…). Le choix du traitement se fera avec le chirurgien vasculaire au cours d’une information éclairée sur les différentes possibilités thérapeutiques.

traitement médical

Pour toutes les sténoses carotidiennes, le traitement médical est obligatoire et associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et un traitement par antiagrégant plaquettaire (qui fluidifie le sang) et statine. La surveillance est faite par écho-döppler semestriel ou annuel en fonction de la sévérité de la sténose. Si la sténose est modérée, le traitement médical est suffisant associé à cette surveillance régulière.

traitement chirurgical

Si la sténose carotidienne est sévère, en plus du traitement médical, le traitement de référence est chirurgical avec réalisation d’une endartériectomie carotidienne. Cette intervention peut se faire sous anesthésie générale ou locorégionale. Le chirurgien, après avoir fait une incision dans le cou, va clamper puis ouvrir la carotide pour enlever la plaque d’athérome (endartériectomie, Figure 3-4). Ensuite il referme directement l’artère (suture directe, éversion) (Figure 5-6), ou il suture un patch (pièce de tissu faite soit en prothèse, soit à partir d’une veine de la jambe) (Figure 7) pour élargir l’artère. Dans certains cas il peut être nécessaire de remplacer l’artère par un pontage (Figure 8). La durée de l’intervention est en moyenne de 1h à 2h. Pour protéger le cerveau, différentes techniques sont utilisées pendant l’intervention. La surveillance post opératoire peut se faire dans un service de surveillance continue pendant 24h. La durée de l’hospitalisation varie en fonction des centres, de l’état pré opératoire et des suites post opératoires.

FIGURE 4 :
Endartériectomie

FIGURE 5 :
Suture directe

a. 

b. 

c. 

                        FIGURE 7 :
                        Patch carotidien

FIGURE 8 :
Patch carotidien

8.    

Les complications sont rares et ont beaucoup diminué grâce aux précautions pré et per-opératoire. Les plus importantes sont les complications cardiologiques et neurologiques incluant le risque d’accident vasculaire cérébral transitoire ou définitif. Ce taux de complication est évalué à 2% pour les sténoses carotidiennes qui n’ont jamais donné de symptôme (sténoses asymptomatiques) et à 4% pour celles qui en ont déjà donné (sténoses symptomatiques). Les autres complications sont par ordre de fréquence, les hématomes et l’atteinte de nerfs périphériques au cours de l’acte chirurgical. Ces complications peuvent entraîner des difficultés pour parler ou avaler pendant quelques jours. Elles sont fréquentes mais disparaissent presque toujours en quelques jours ou quelques semaines.

comment doit on être surveillé après avoir été traité ?

Après une intervention carotidienne il est nécessaire d’avoir un suivi régulier par examen  écho-doppler de contrôle. Le traitement médical est poursuivi après l’intervention. Le risque de resténose est très faible mais justifie cette surveillance.

examens complémentaires

Lorsque la sténose a été découverte à l’écho-doppler, l’examen de choix est l’angio-scanner sans et avec injection d’iode qui permet d’avoir une excellente visualisation de la sténose artérielle, du polygone de Willis (réseau artériel situé à la base du crâne et qui établit des connexions entre les différentes artères destinées au cerveau) et du parenchyme cérébral. Dans certains cas, la sténose n’a pas donné de symptômes cliniques mais peut être responsable d’une souffrance cérébrale silencieuse. L’IRM donne d’excellentes informations sur l’état du parenchyme cérébral mais l’étude des lésions artérielles est moins précise. L’artériographie est rarement pratiquée dans cette indication.

traitement chirurgical : protection cérébrale

Pour réparer l’artère le chirurgien doit l’ouvrir et par conséquent arrêter la circulation dans le territoire concerné. Le plus souvent l’hémisphère cérébral vascularisé par la carotide opérée est irrigué par la carotide controlatérale et les artères vertébrales via le polygone de Willis qui relie ces différentes artères entre elles à la base du crâne. Plusieurs techniques permettent d’évaluer le bon fonctionnement de cette suppléance : l’anesthésie loco régionale qui permet de s’assurer du bon fonctionnement cérébral pendant l’intervention, la prise de la pression résiduelle après clampage, l’étude du reflux artériel, l’électroencéphalogramme, le NIRS (système de détection de la bonne perfusion du cerveau). Dans certains cas, le système de suppléance est déficient et le cerveau peut ne pas supporter cette interruption. Le chirurgien utilise alors un shunt carotidien (tuyau de dérivation) qui permet de maintenir la vascularisation cérébrale pendant le geste chirurgical.

FIGURE 10 :
Shunt carotidien

10.   

l’angioplastie carotidienne

L’angioplastie carotidienne endoluminale consiste, par une ponction de l’artère fémorale dans l’aine ou de la carotide au niveau du cou, à introduire un ballon de dilatation associé un stent (ressort métallique) (Figure 9). Cette technique, selon les dernières recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) ne s’applique qu’à certains patients.

FIGURES 9 a, b et c :
Angioplastie carotidienne

•     Les varices des membres inférieurs

  
  
  
  

qu’est qu’une varice ?

Les varices sont des dilatations accompagnées d’élongation des veines superficielles des membres inférieurs (appelées veines saphènes et plus fréquemment leurs branches) qui deviennent ainsi tortueuses. On différencie en fonction de leur aspect et de leur taille les télangiectasies (Figure 1A), les varices réticulaires (Figure 1B) et les varices de plus de 3 mm de diamètre (Figure 1C).Elles peuvent poser des problèmes esthétiques mais aussi être la cause de symptômes divers, voire de complications. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique et de médecine générale puisqu’après 40 ans, 50% de la population présente des télangiectasies et/ou des varices réticulaires, 10-20% des varices vraies et 0.5% souffre d’ulcères.

Les veines profondes ne sont pas concernées par les varices mais peuvent être le siège de mauvais fonctionnements (formation de caillots ou phlébite) entraînant secondairement des varices.

FIGURE 1 :
Différents types de varices présentées par les patients :


A : télangiectasies
B : varices réticulaires
C : varice

pourquoi des varices ?

Les veines ont pour rôle de ramener le sang de la périphérie vers le cœur en luttant contre la pesanteur. Le sang est poussé vers le haut par différents mécanismes (mouvements musculaires du mollet surtout) et les veines sont pourvues de valves qui empêchent le sang de redescendre vers les pieds.

Les varices sont dues le plus souvent à une altération de la structure de la paroi veineuse entrainant une dilatation de la veine et un défaut de fonctionnement des valves qui induit un reflux.

FIGURE 2 :
Fonctionnement des valves veineuses :

• Valves  veineuses normales

(Les 3 images du haut) : les valvules  sont affrontées (image de gauche) et laissent passer le flux  sanguin de façon ascendante (image du milieu) mais empêchent le  reflux descendant (image de droite)

• Valves veineuses anormales

(les 3 images du bas) : les  valvules ne sont pas affrontées et les parois de la veine sont  dilatées (image de gauche) ; le flux veineux ascendant est  maintenu (image du milieu) mais il y a une fuite laissant passer un  reflux descendant (image de droite)

qui est concerné ?

Les varices touchent plus souvent les femmes (36% versus 14% des hommes). Leur fréquence augmente avec l’âge, le nombre de grossesses et la station debout prolongée. Par ailleurs, il existe un facteur héréditaire certain (20% de risque d’avoir des varices chez les patients sans parents atteints, 44% si un des parents est atteint et plus de 70% si les 2 parents sont atteints).

comment se manifestent les varices ?

Les symptômes varient en fonction de la position, de l’activité physique, de la température et des taux d’hormones chez la femme (accentuation avant les règles). Ils comprennent des sensations de gonflement, des lourdeurs de jambe, parfois un prurit (sensation de démangeaison), voire des douleurs. Ces symptômes prédominent en fin de journée et sont améliorés par la position allongée.

Les varices sont surtout localisées à la face interne du mollet et de la cuisse. Elles peuvent être associées à un œdème (gonflement) du membre s’aggravant en cours de journée. Des lésions de la peau peuvent être présentes au stade des complications.

les varices sont elles dangereuses ?

Aux stades avancés de la maladie variqueuse des lésions variables et plus ou moins sévères d’irritation de la peau (dermite) peuvent apparaitre: dermite ocre (Figure 3A), eczémas, dermite de stase, hypodermite scléreuse, atrophie blanche voire ulcères veineux (Figure 3B). Ces lésions nécessitent une prise en charge spécifique et longue.

Le risque de thrombose veineuse superficielle (dite para-phlébite, par formation de caillots dans ces varices) est accru mais il s’agit d’une complication le plus souvent mineure, mais qu’il ne faut pas négliger car elle peut évoluer vers une phlébite (caillot dans les veines profondes).

Des rares hémorragies peuvent survenir sur rupture de varices spontanément ou suite à un traumatisme. Elles sont traitées simplement par surélévation du membre et compression directe mais nécessitent la prise en charge de la maladie variqueuse.

3.   

FIGURE 3 :
Lésions de la peau pouvant compliquer les varices

A.    peau infiltrée de couleur ocre traduisant un mauvais drainage veineux (dermite ocre),
B.    peau qui finit par s’ulcérer (ulcère veineux)

quels sont les principaux examens qui permettent d’explorer au mieux cette maladie ?

L’écho-Doppler est l’examen de base permettant l’exploration du réseau veineux et est indispensable avant tout traitement de varices. Il s’agit d’un examen non invasif, indolore et sans risque qui est réalisé en consultation. Il associe une échographie qui permet de visualiser l’anatomie des veines à un examen Döppler analysant la circulation du sang dans les vaisseaux (Figure 4)

FIGURE 4 :
Comment fonctionne l’écho-Doppler veineux ?

• Image  A : veine normale, de petit diamètre (flèche), sans reflux  enregistré sur la ligne de gauche

 

• Image  B : veine anormale  dilatée, avec un long reflux enregistré  sur la ligne de gauche

informations et consentement du patient

• Amputation dite majeure du membre inferieur (amputation trans tibiale et/ou trans fémorale) - télécharger

• Amputation dite mineur du membre inferieur (Orteil ou transmetatarsienne) - télécharger

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